缺血性中風(fēng)的臨床治療方法有限。神經(jīng)干細胞 (NSC) 移植可能是一種有前途的治療方法。臨床上，缺血和隨后的再灌注會導(dǎo)致廣泛的神經(jīng)血管損傷，包括炎癥、血腦屏障破壞和腦細胞死亡。NSC表現(xiàn)出多種潛在的治療神經(jīng)血管損傷的作用。目前，組織纖溶酶原激活劑 (tPA) 是唯一獲得FDA批準的溶栓劑。雖然tPA在血管內(nèi)的溶栓作用是有益的，但tPA的非溶栓有害作用會加重神經(jīng)血管損傷，限制治療時間窗口（時間敏感）和tPA資格。

因此，需要新的策略來減輕tPA的有害影響并快速介導(dǎo)中風(fēng)后的血管修復(fù)。到目前為止，臨床試驗主要關(guān)注干細胞療法通過在慢性中風(fēng)階段輸送細胞對神經(jīng)修復(fù)的影響。此外，NSC還會分泌刺激早期缺血性中風(fēng)內(nèi)源性修復(fù)機制的因子。

神經(jīng)干細胞移植：成為治療早期缺血性中風(fēng)時間窗困境的關(guān)鍵策略

本綜述將綜合介紹神經(jīng)干細胞移植作為神經(jīng)血管損傷有希望的治療方法的臨床前觀點，重點是早期缺血性中風(fēng)。此外，這將突出早期亞急性神經(jīng)干細胞輸送對改善短期和長期中風(fēng)結(jié)果的影響^[1]。

神經(jīng)干細胞移植：突破缺血性腦卒中早期治療的時間窗困境

腦卒中仍是美國致死和致殘的首要原因，其中缺血性腦卒中占所有腦卒中病例的87%。衰老是神經(jīng)血管疾病的主要風(fēng)險因素之一，約三分之二的腦卒中患者年齡超過65歲。

臨床上，缺血-再灌注（IR）導(dǎo)致廣泛的神經(jīng)血管損傷和神經(jīng)功能障礙。雖然缺血性卒中的發(fā)病率很高，但治療手段僅限于機械性血管內(nèi)治療（血栓切除術(shù)）和組織型纖溶酶原激活劑（tPA）靜脈溶栓。

一、缺血性腦卒中現(xiàn)有治療手段的瓶頸?

（一）tPA溶栓治療的臨床局限?

組織纖溶酶原激活劑（tPA）作為唯一獲 FDA 批準的靜脈溶栓藥物，其臨床應(yīng)用受限于兩大核心問題：?

• 時間窗極度狹窄：僅發(fā)病后4.5小時內(nèi)適用（占所有患者不足10%），超過此時間窗則出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險顯著升高（癥狀性顱內(nèi)出血率達6.4%）
• 非溶栓毒性作用：tPA通過激活纖溶系統(tǒng)以外的途徑（如誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶 – 9表達）加劇血腦屏障（BBB）破壞，形成 “再灌注損傷” 級聯(lián)反應(yīng)。

（二）機械取栓的適用邊界擴展困境?

盡管灌注成像指導(dǎo)下的機械取栓可將時間窗延長至24小時，但：?僅約15% 患者符合篩選標準（需存在可挽救的缺血半暗帶），延遲再灌注（>6 小時）仍伴隨不可逆 BBB 損傷：第二次 BBB 破壞高峰（發(fā)病后 24-72 小時）導(dǎo)致神經(jīng)血管單元崩潰。

因此，需要新的策略來延長 tPA 的治療窗口，最大限度地減少有害影響，并改善中風(fēng)的結(jié)果。

神經(jīng)干細胞 (NSC) 具有多效性，對非常復(fù)雜的早期卒中病理生理學(xué)有益。植入的 NSC 可分化為腦內(nèi)功能性神經(jīng)元，同時還具有旁觀者（分子伴侶）效應(yīng)，包括傳遞神經(jīng)營養(yǎng)因子，從而緩解有毒微環(huán)境并保護瀕危宿主細胞。

二、神經(jīng)干細胞治療缺血性中風(fēng)的早期干預(yù)優(yōu)勢?

（一）多模態(tài)靶向早期病理機制?

作用機制?	具體效應(yīng)?	臨床前證據(jù)來源?
BBB保護?	分泌血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、緊密連接蛋白（ZO-1），減少TJ蛋白降解	大鼠MCAO模型
神經(jīng)炎癥調(diào)控?	抑制小膠質(zhì)細胞過度活化（降低 IL-6、TNF-α水平），促進M2型極化	小鼠缺血再灌注模型
內(nèi)源性修復(fù)激活?	釋放腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（GDNF）	非人靈長類動物研究

（二）時間窗突破的關(guān)鍵節(jié)點?

• 亞急性期干預(yù)窗口：發(fā)病后24小時-7天（對應(yīng)第二次BBB破壞前的可逆階段）?

• 早期移植（<72小時）可顯著抑制神經(jīng)細胞凋亡（TUNEL陽性細胞減少40%）

• 延遲至慢性期（>1個月）則主要發(fā)揮神經(jīng)重塑作用，對BBB保護效果減弱

此外，NSC 的治療結(jié)果可能因 NSC 給藥時間和途徑而異。雖然目前的臨床試驗主要集中于慢性中風(fēng)階段注射細胞對神經(jīng)修復(fù)的影響，但本綜述將重點關(guān)注缺血性中風(fēng)早期（亞急性）階段NSC移植的治療機制和潛力，從而改善長期結(jié)果。

神經(jīng)干細胞生物學(xué)

內(nèi)源性神經(jīng)干細胞的特性與局限性

一、特性

存在部位特定性

內(nèi)源性神經(jīng)干細胞（NSC）主要分布于成年哺乳動物中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特定區(qū)域，如海馬齒狀回的顆粒下層（SGZ）和側(cè)腦室的室下區(qū)（SVZ）。這些區(qū)域的微環(huán)境（niche）通過分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子和細胞因子，維持干細胞的靜息狀態(tài)或激活其增殖分化。

自我更新與多向分化潛能：內(nèi)源性NSC具有對稱分裂（產(chǎn)生兩個干細胞）和不對稱分裂（產(chǎn)生一個干細胞和一個祖細胞）的能力，可分化成神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細胞及少突膠質(zhì)細胞，參與神經(jīng)修復(fù)和功能重建。

微環(huán)境依賴性激活：其增殖和分化受微環(huán)境中的信號分子調(diào)控，如Wnt、Notch、bHLH等信號通路。例如，促有絲分裂因子（如EGF、bFGF）可激活NSC增殖，而神經(jīng)營養(yǎng)素（如BDNF）則促進其分化。

標記蛋白特征：在增殖階段表達早期標志物（如Nestin、BrdU），遷移階段表達PSA-NCAM、Doublecortin（DCX），成熟后表達NeuN（神經(jīng)元）或GFAP（膠質(zhì)細胞）等特異性標記蛋白。

原位修復(fù)潛力：通過激活內(nèi)源性NSC，可避免外源性干細胞移植的免疫排斥風(fēng)險，并直接參與局部神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的修復(fù)。例如，DLX2轉(zhuǎn)錄因子可誘導(dǎo)星形膠質(zhì)細胞重編程為神經(jīng)祖細胞，進而生成功能性神經(jīng)元。

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二、局限性

數(shù)量與再生能力有限：成年哺乳動物內(nèi)源性NSC數(shù)量稀少，且其增殖能力隨年齡增長顯著下降。在嚴重神經(jīng)損傷或退行性疾病中，內(nèi)源性NSC的再生能力不足以完全修復(fù)損傷。

微環(huán)境抑制因素：損傷后局部微環(huán)境常被炎癥因子（如TNF-α、IL-1β）或膠質(zhì)瘢痕（星形膠質(zhì)細胞過度增生）破壞，抑制NSC的激活與分化。例如，膠質(zhì)瘢痕釋放的硫酸軟骨素蛋白多糖會阻礙神經(jīng)元軸突再生。

分化效率與功能整合不足：即使NSC被激活，其分化為功能性神經(jīng)元的比例較低，更多分化為膠質(zhì)細胞。此外，新生神經(jīng)元可能無法有效整合到現(xiàn)有神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中，導(dǎo)致功能恢復(fù)受限。

調(diào)控機制復(fù)雜且易失衡：內(nèi)源性NSC的激活涉及多信號通路協(xié)同作用，調(diào)控不當可能導(dǎo)致異常分化或腫瘤形成。例如，過度激活Notch信號可能抑制神經(jīng)元分化，促進膠質(zhì)細胞生成。

遷移能力受限：內(nèi)源性NSC的遷移范圍通常局限于特定區(qū)域（如SVZ向嗅球遷移），難以到達遠隔損傷部位。即使通過干預(yù)手段促進遷移，其效率仍遠低于外源性干細胞移植。

神經(jīng)干細胞的來源及神經(jīng)干細胞衍生技術(shù)的突破與臨床潛力

神經(jīng)干細胞可以通過多種方法從各種來源獲得（圖1)。NSC 可直接從胎兒組織的神經(jīng)外胚層或成人的SVZ和SGZ中獲取。這些原代NSC可使用堿性成纖維細胞生長因子 (bFGF) 和表皮生長因子 (EGF) 在培養(yǎng)中擴增和維持。

NSC可直接從神經(jīng)組織中提取并在體外擴增。此外，NSC 可以通過分化因子的特定組合從 iPSC 或 ESC重新編程。此外，NSC 可以通過直接轉(zhuǎn)化體細胞生成，而無需 iPSC 衍生步驟。

NSC也可以來自其他來源。例如，NSC可由胚胎干細胞 (ESC) 生成。然而，ESC需要大量的操作和中間步驟才能完全分化為 NSC。通過在用bFGF和EGF擴增期間抑制TGFβ/BMP信號通路，可實現(xiàn)培養(yǎng)ESC的神經(jīng)誘導(dǎo)。其中誘導(dǎo)多能干細胞（iPSCs）技術(shù)因自體來源規(guī)避了倫理與免疫排斥問題。

最新直接重編程技術(shù)（如iNSCs）通過特定轉(zhuǎn)錄因子組合，將體細胞直接轉(zhuǎn)化為NSCs，大幅提升效率并簡化流程。這些技術(shù)為個性化、低風(fēng)險的腦卒中細胞治療奠定了堅實基礎(chǔ)，尤其是iNSCs的快速制備與高兼容性，為突破傳統(tǒng)療法局限提供了新方向。

外源性神經(jīng)干細胞的標記與追蹤

外源性神經(jīng)干細胞（NSCs）的標記與追蹤方法多樣。直接標記法通過移植前在干細胞內(nèi)或表面引入標記物實現(xiàn)，常用策略包括：

• 胸腺嘧啶類似物BrdU標記：通過抗體檢測分裂中的BrdU+細胞，適用于短期追蹤（因標記隨時間稀釋）；
• 超順磁性氧化鐵顆粒（SPIO）標記：結(jié)合磁共振成像（MRI）實現(xiàn)臨床可轉(zhuǎn)化的無創(chuàng)追蹤；
• 熒光探針（如CMTMR、CM-Dil）或放射性示蹤劑標記：分別用于光學(xué)成像和核醫(yī)學(xué)成像，但后者可能造成輻射損傷。

此外，病毒轉(zhuǎn)導(dǎo)可令NSCs表達GFP或lacZ等標志物，但存在轉(zhuǎn)基因沉默或細胞特性改變的風(fēng)險。對于跨物種移植（如人源NSCs植入嚙齒類），可通過人特異性抗體或供受體性別差異驗證細胞存活。

神經(jīng)干細胞遷移機制

NSCs具有向中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷區(qū)域定向遷移的能力，其趨化性主要依賴病理微環(huán)境釋放的趨化因子（如SDF-1α/CXCL12）與NSCs表面CXCR4受體的相互作用。腦卒中后，梗死周邊可挽救的“半暗帶”因代謝活躍成為NSCs移植的理想靶區(qū)。移植途徑影響遷移效率：

• 顱內(nèi)直接注射：精準定位半暗帶，但侵入性高；
• 靜脈或動脈注射：動脈內(nèi)注射可減少肺部截留，提升病灶靶向性；
• 鼻內(nèi)遞送：非侵入性且能廣泛遷移至缺血區(qū)域，但機制尚未完全明確。

內(nèi)源性神經(jīng)干細胞修復(fù)早期缺血性腦卒中的機制

血管生成的雙重作用與年齡相關(guān)挑戰(zhàn)

中風(fēng)后內(nèi)源性血管生成通過修復(fù)缺血半暗帶血供促進恢復(fù)，但其早期依賴 VEGF 的機制存在矛盾：VEGF 既能刺激新血管生成，也會破壞血腦屏障（BBB）加劇水腫。亞急性期局部遞送 VEGF 可平衡修復(fù)與損傷，而全身給藥可能有害。MMPs 參與的 ECM 重塑與 BBB 通透性升高密切相關(guān)。值得注意的是，老年患者的血管生成能力下降，而干細胞治療可能通過增強血管重塑改善預(yù)后，需進一步在老年模型中驗證 NSCs 對血管生成的調(diào)節(jié)作用。

神經(jīng)發(fā)生與血管生成的偶聯(lián)及干預(yù)意義

內(nèi)源性神經(jīng)發(fā)生在中風(fēng)后被激活，NSCs與內(nèi)皮細胞通過神經(jīng)營養(yǎng)因子（如 VEGF）形成功能偶聯(lián)，共同促進神經(jīng)血管修復(fù)。然而，內(nèi)源性修復(fù)能力有限，需外源性NSCs補充以增強療效。星形膠質(zhì)細胞在早期具有保護作用（如清除谷氨酸、促進血管生成），但慢性期形成的膠質(zhì)瘢痕會阻礙恢復(fù)。這為早期干細胞干預(yù)提供了理論依據(jù)——通過調(diào)節(jié)神經(jīng)血管單元微環(huán)境，抑制過度膠質(zhì)化，從而突破內(nèi)源性。

多效性神經(jīng)干細胞移植治療缺血性中風(fēng)

大腦在最初的缺血性損傷期間會發(fā)生顯著變化。NSC 移植的時機對于修復(fù)和再生治療作用至關(guān)重要，可改善缺血性中風(fēng)復(fù)雜、多因素的病理生理學(xué)。移植的 NSC 會釋放治療性營養(yǎng)因子，以重塑腦組織并促進神經(jīng)元可塑性。

NSC 分泌的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子 (BDNF) 是一種主要的神經(jīng)營養(yǎng)因子，可促進神經(jīng)保護、神經(jīng)發(fā)生并改善中風(fēng)后的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果。

首先，神經(jīng)營養(yǎng)因子 (NTF) 有助于維持神經(jīng)元健康、ECM重塑和細胞增殖。NTF還能保護神經(jīng)組織免受廣泛損傷。 VEGF 是一種重要的神經(jīng)營養(yǎng)因子，可促進血管生成并參與神經(jīng)組織修復(fù)。

其次，VEGF調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞的有絲分裂和存活，并對缺血性損傷提供神經(jīng)保護作用。當使用 SU1498 和 Flt-1Fc 藥物抑制VEGF時，NSC介導(dǎo)的保護作用會顯著受阻。

第三，其他神經(jīng)營養(yǎng)因子如睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)膠質(zhì)細胞系衍生的神經(jīng)營養(yǎng)因子和神經(jīng)生長因子也有助于神經(jīng)保護和修復(fù)。

最后，除了分泌神經(jīng)功能因子（NTF）外，植入的神經(jīng)干細胞還能產(chǎn)生具有電生理活性的功能性神經(jīng)元，這些神經(jīng)元可以與宿主神經(jīng)元建立適當?shù)耐挥|連接。

早期干預(yù)的時間窗與聯(lián)合策略

神經(jīng)干細胞移植的最佳時機為中風(fēng)后亞急性期（24小時-7天），此時可與藥物治療（如米諾環(huán)素）協(xié)同作用，通過減輕炎癥和 BBB 損傷保護神經(jīng)元。臨床前研究證實，中風(fēng)后24小時移植NSCs能顯著縮小梗死體積，其快速療效與NSCs的抗炎和促修復(fù)因子分泌密切相關(guān)。

血腦屏障（BBB）保護的核心機制——MMPs與緊密連接調(diào)控

NSCs 通過抑制 MMP-9 活性保護 BBB：MMP-9 降解 ZO-1 等緊密連接蛋白，導(dǎo)致 BBB 滲漏，而 NSCs 移植可下調(diào) MMP-9 表達，維持 ZO-1完整性。這一作用在老年小鼠和延遲 tPA 治療模型中均被驗證，提示 NSCs 可能減輕 tPA 引發(fā)的出血風(fēng)險，擴展溶栓治療的安全窗口。

炎癥級聯(lián)反應(yīng)的負向調(diào)控

缺血性中風(fēng)激活星形膠質(zhì)細胞和小膠質(zhì)細胞，并由于BBB通透性增加導(dǎo)致炎癥細胞浸潤受影響的組織。中風(fēng)早期的 NSC 輸送可減弱這種復(fù)雜的炎癥信號級聯(lián)反應(yīng)（圖2: NSC通過降低促炎介質(zhì)（包括TNF-α、IL-1β、IL-6、MCP-1 和 Iba-1）來改善缺血性損傷。

研究表明NSC通過影響細胞外微環(huán)境和減少神經(jīng)炎癥，在BBB完整性和腦缺血功能恢復(fù)中發(fā)揮重要作用。因此，實施干細胞療法進行免疫調(diào)節(jié)并針對大腦中的促炎信號級聯(lián)可能是早期缺血性中風(fēng)的有效治療策略。

NSC 可在中風(fēng)腦中分化為功能性神經(jīng)元，并具有多效性旁觀者效應(yīng)。這些旁觀者效應(yīng)包括減弱血腦屏障 (BBB) 破壞、增加血管生成和調(diào)節(jié)缺血性中風(fēng)后的免疫反應(yīng)。

長期修復(fù)的核心機制 —— 血管生成與神經(jīng)發(fā)生偶聯(lián)

早期 NSCs 移植通過促進血管生成改善長期預(yù)后，其作用與神經(jīng)發(fā)生緊密偶聯(lián)。臨床前研究表明，移植后的 NSCs 可分泌 VEGF 等因子，刺激內(nèi)皮細胞增殖（如 BrdU+/vWF + 細胞增加），并在梗死周邊區(qū)形成新生血管網(wǎng)絡(luò)。即使在老年或缺血再灌注模型中，這種血管保護效應(yīng)仍持續(xù)存在，為神經(jīng)修復(fù)提供必要的營養(yǎng)和氧氣支持。

細胞替代的有限性與旁分泌主導(dǎo)作用

盡管早期移植的NSCs可分化為神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞，但其分化效率較低且多數(shù)細胞保持未分化狀態(tài)。更關(guān)鍵的是，NSCs 通過旁分泌效應(yīng)（如釋放BDNF、GDNF）激活內(nèi)源性神經(jīng)發(fā)生，而非直接替代受損神經(jīng)元。這一發(fā)現(xiàn)解釋了為何即使細胞替代比例有限，早期移植仍能顯著改善長期預(yù)后。

神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果改善的臨床意義與證據(jù)鏈

神經(jīng)行為改善被認為是評估長期中風(fēng)結(jié)果的黃金標準。改良神經(jīng)系統(tǒng)嚴重程度評分 (mNSS) 測試顯示，當在中風(fēng)大鼠腦中 24 小時時植入 hNSCs 時，移植兩周后神經(jīng)功能得到改善。

多項動物研究一致顯示，早期 NSCs 移植可通過保護 BBB、抑制炎癥和促進神經(jīng)血管重塑，實現(xiàn)長期神經(jīng)功能的持續(xù)改善。從感覺運動測試（前爪黏附物移除）到運動協(xié)調(diào)性評估（轉(zhuǎn)棒試驗），移植組在數(shù)周至1個月內(nèi)均表現(xiàn)出優(yōu)于對照組的行為學(xué)恢復(fù)，且這種改善與梗死體積縮小、MMP-9活性抑制及緊密連接蛋白表達恢復(fù)直接相關(guān)。這些結(jié)果為NSCs 早期干預(yù)進入臨床提供了關(guān)鍵的功能學(xué)證據(jù)。

結(jié)論

為了解決神經(jīng)血管疾病復(fù)雜的病理生理學(xué)，治療策略包括藥理學(xué)、遺傳學(xué)和基于細胞的組織工程。NSC 可以單獨使用，也可以與可以協(xié)同發(fā)揮作用的其他干預(yù)措施結(jié)合使用。具體而言，NSC具有抗炎作用，可以減輕早期卒中延遲的 tPA 相關(guān)不良反應(yīng)。

據(jù)報道，在慢性卒中期提供人類NSC的1期和 2 期臨床試驗沒有顯示出安全問題，并且改善了運動恢復(fù)。然而，在亞急性卒中期提供干細胞可能通過改善早期卒中損傷并進而改善晚期卒中結(jié)果而使更多患者受益。因此，需要更深入地了解早期卒中損傷并確定最佳的干細胞策略，才能成功轉(zhuǎn)化。

參考資料：Hamblin MH, Lee JP. Neural Stem Cells for Early Ischemic Stroke. International Journal of Molecular Sciences. 2021 Jul;22(14):7703. DOI: 10.3390/ijms22147703. PMID: 34299322; PMCID: PMC8306669.

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